icu院感工作计划

重症监护室（ICU）是医院内各种危重病人最集中的场所，患者病情危重、免疫力低下，且侵入性操作频繁，是医院感染的高发区域。有效的医院感染控制是保障医疗安全、提高医疗质量、降低患者死亡率和医疗成本的关键。因此，制定一份系统、科学、可操作的ICU院感工作计划至关重要。本计划旨在明确年度院感控制目标，规范各项防控措施，确保ICU医疗环境的安全。下文将提供五篇不同侧重点的详细范文以供参考。

篇一：《icu院感工作计划》

一、总则

为有效预防和控制我科重症监护室（ICU）医院感染的发生，保障医疗安全，提高医疗质量，根据国家卫生健康委员会颁布的《医院感染管理办法》、《医院感染诊断标准》以及《重症监护病房医院感染预防与控制规范》等相关法律法规和技术规范，结合我院及我科实际情况，特制定本年度ICU医院感染管理工作计划。本计划旨在通过建立健全的组织体系、完善的管理制度、严格的执行标准和持续的质量改进，将ICU医院感染发生率控制在预定目标范围内，特别是降低呼吸机相关性肺炎（VAP）、导管相关性血流感染（CRBSI）和导尿管相关性尿路感染（CAUTI）等重点感染的发生率。

二、工作目标

（一）总体目标
将ICU医院感染总发生率控制在预定指标以下。确保科室医务人员、工勤人员的医院感染知识培训率达到百分之百，考核合格率不低于百分之九十五。实现手卫生依从率大于等于百分之九十五，手卫生正确率大于等于百分之九十五。

（二）具体目标
1. 呼吸机相关性肺炎（VAP）发生率：目标控制在千分之五以下。
2. 导管相关性血流感染（CRBSI）发生率：目标控制在千分之二以下。
3. 导尿管相关性尿路感染（CAUTI）发生率：目标控制在千分之二以下。
4. 多重耐药菌（MDROs）新发感染率呈下降趋势，并有效控制其在ICU内的传播。
5. 环境卫生学监测合格率达到百分之百，使用中的消毒剂和医疗用品监测合格率达到百分之百。
6. 医疗废物分类、收集、处置的正确率达到百分之百。

三、组织管理与职责分工

（一）成立ICU医院感染管理小组
组长：科室主任
副组长：护士长
成员：科室院感监控医生、院感监控护士、各级医师、护士代表。
（二）职责分工
1. 科室主任：全面负责ICU的医院感染管理工作，组织制定和审批工作计划，协调解决院感工作中的重大问题，提供必要的人力、物力和财力支持。
2. 护士长：具体负责本计划的组织实施、监督和检查。组织护理人员的院感培训，督导各项护理操作的规范执行，监测并上报院感数据，组织案例讨论和持续质量改进。
3. 院感监控医生/护士：在医院感染管理科的指导下，负责本科室医院感染病例的日常监测、调查、登记和上报工作。参与院感病例的会诊和讨论，对科室的院感风险进行评估，提出控制措施并追踪效果。负责环境卫生学监测的标本采集和送检工作。
4. 医师：严格遵守无菌操作规程，合理使用抗菌药物，及时、准确地诊断和报告医院感染病例。积极参与VAP、CRBSI、CAUTI等集束化干预措施的实施。
5. 护士：严格执行各项消毒隔离制度和护理操作规程，是手卫生和各项集束化措施的主要执行者。负责患者的日常监护，密切观察感染迹象，做好医疗废物的分类处置。

四、重点环节管理与具体控制措施

（一）手卫生管理
1. 设施保障：确保每个床单元配备速干手消毒剂，洗手池配备洗手液、干手纸或烘手机。设施保持功能完好，用品及时补充。
2. 制度落实：严格执行“两前三后”（接触患者前、进行清洁/无菌操作前；接触患者后、接触患者体液/分泌物后、接触患者周围环境后）的手卫生指征。
3. 监督与反馈：院感监控护士和护士长每月不定期进行手卫生依从性的现场观察，观察次数不少于200次/月。结果以图表形式在科会上进行公示和反馈，对表现优秀的个人予以表扬，对依从性差的进行个别指导。

（二）呼吸机相关性肺炎（VAP）预防与控制（VAP Bundle）
1. 抬高床头30-45度：除非有禁忌症，所有使用呼吸机的患者均应保持半卧位。
2. 每日镇静中断和自主呼吸试验评估：每日评估患者是否可以停用镇静剂和脱机。
3. 声门下分泌物引流：对预计插管时间超过72小时的患者，优先使用带声门下吸引功能的气管插管。
4. 口腔护理：每日使用含氯己定的漱口液进行2-4次口腔护理，保持口腔清洁。
5. 呼吸机管路管理：管路内冷凝水及时清除，禁止向患者方向倾倒。定期更换湿化液，管路不常规更换。

（三）导管相关性血流感染（CRBSI）预防与控制（CRBSI Bundle）
1. 优化置管：严格掌握中心静脉置管的适应症，优先选择锁骨下静脉，避免股静脉。一旦无需使用，立即拔管。
2. 最大无菌屏障：穿刺置管时，操作者必须佩戴无菌手套、帽子、口罩，穿无菌手术衣，并使用覆盖患者全身的大无菌单。
3. 皮肤消毒：使用2%氯己定乙醇或碘伏进行皮肤消毒，作用时间充分，待干后再穿刺。
4. 导管维护：每日评估导管留置的必要性。输液接头使用酒精棉片擦拭消毒。敷料保持清洁干燥，如有污染、卷曲或潮湿应立即更换，常规更换频次遵循指南。
5. 规范操作：所有经中心静脉导管的操作均需严格遵守无菌原则。

（四）导尿管相关性尿路感染（CAUTI）预防与控制（CAUTI Bundle）
1. 严格指征：仅在有明确医学指征时留置导尿管，避免为方便护理而留置。
2. 无菌置管：由经过培训的医护人员执行操作，严格遵守无菌技术。
3. 密闭引流：保持引流系统全程密闭，禁止不必要的断开。
4. 妥善固定：将导尿管妥善固定于大腿内侧，避免牵拉和扭曲。
5. 及时拔管：每日评估留置导尿管的必要性，一旦无指征，立即拔管。

（五）多重耐药菌（MDROs）感染的预防与控制
1. 主动筛查：对高危患者（如长期住院、免疫抑制、有MDROs定植/感染史、转院患者等）入院时进行鼻咽、腹股沟、痰液等多部位的主动筛查。
2. 接触隔离：一旦确诊或高度怀疑MDROs定植/感染，立即采取接触隔离措施。最好安置于单间，或同类病原体患者集中管理。
3. 专人专护与设备专用：隔离患者的护理人员相对固定，听诊器、血压计袖带等常用医疗设备应专用。
4. 环境清洁消毒：隔离单元的终末消毒和日常清洁消毒工作必须加强，使用高效消毒剂对高频接触物体表面（床栏、床头柜、监护仪按键等）进行重点擦拭。
5. 去定植化治疗：根据药敏结果和临床情况，遵医嘱对特定患者进行去定植化治疗。

（六）环境与物体表面清洁消毒
1. 日常清洁：每日由专职保洁人员使用符合规范的消毒液对地面、墙壁、床单元、设备表面进行湿式清洁。
2. 终末消毒：患者出院或转科后，对床单元及所有相关物品进行彻底的终末消毒。
3. 空气消毒：每日定时进行空气消毒机循环风消毒，有条件时可采用紫外线或过氧化氢消毒。
4. 监测：每季度由院感监控护士对空气、物体表面、医护人员手进行环境卫生学采样监测，并根据结果进行整改。

五、监测与反馈

1. 目标性监测：以前瞻性调查方法，对ICU所有患者进行医院感染病例的日常监测，重点监测VAP、CRBSI、CAUTI的发病情况，计算发生率。
2. 过程监测：定期监测手卫生依从率、集束化措施执行率、抗菌药物使用强度等过程指标。
3. 数据上报与分析：院感监控人员每月将监测数据汇总，分析感染趋势、病原体分布及耐药情况，形成月度报告，在科会上进行通报。
4. 反馈与改进：对于发现的问题，及时分析原因，提出整改措施，并追踪落实情况，形成PDCA（计划-执行-检查-处理）循环，实现持续质量改进。

六、教育与培训

1. 新员工培训：所有新入科的医、护、工勤人员必须接受岗前院感知识培训，考核合格后方可上岗。
2. 全员定期培训：每季度组织一次全科人员的院感专题培训，内容包括但不限于：最新院感防控指南解读、手卫生、职业防护、多重耐药菌防控、消毒隔离技术等。
3. 专题培训：针对科室出现的具体问题或院感暴发风险，进行不定期的专题培训和应急演练。
4. 效果评估：通过理论考试、操作考核、现场提问等多种形式评估培训效果，确保人人掌握，人人过关。

七、应急预案

制定ICU医院感染暴发应急预案，明确暴发的定义、报告流程、调查程序、控制措施和评估标准。定期组织演练，确保在出现医院感染暴发或疑似暴发时，能够迅速、有效地启动应急响应，将危害控制在最小范围。

篇二：《icu院感工作计划》

第一部分：年度院感防控战略总纲

一、指导思想
本年度ICU院感工作将以“精准防控，数据驱动，文化引领”为核心指导思想。摒弃传统的被动式管理，转向主动、前瞻、科学的风险管理模式。我们将以循证医学为依据，利用信息化手段，对院感风险进行精准识别与评估，制定并实施高效的干预策略。同时，致力于在科室内构建一种“人人都是感控实践者”的积极安全文化，将感染控制内化为每位员工的自觉行为习惯，最终实现患者安全与医疗质量的双重提升。

二、战略目标
1. 结果性目标（Outcome Goals）：
年度医院感染总例次数同比下降15%。
VAP、CRBSI、CAUTI三大导管相关感染的器械使用日感染率，分别在去年基础上降低20%。
实现碳青霉烯类耐药革兰氏阴性菌（CRO）零暴发，新发定植/感染率降低10%。

1. 过程性目标（Process Goals）：
2. 全科医护人员手卫生综合依从率稳定在95%以上。
3. VAP、CRBSI、CAUTI预防性集束化措施（Bundles）执行到位率达到100%。

4. 抗菌药物治疗前病原学送检率达到90%以上，抗菌药物使用强度（AUD）同比下降5%。

5. 文化建设目标（Cultural Goals）：

6. 组织“感控安全文化”主题活动至少4次，提升全员参与感。
7. 建立并有效运行院感不良事件主动上报与免责分享机制，年度主动上报事件数量较去年增加30%。

第二部分：核心策略与行动方案

策略一：构建基于数据的精准预警与干预体系

• 行动1.1：建立动态风险监测数据库。 整合HIS、LIS、CIS系统数据，建立ICU患者院感风险因素数据库，包括患者基础疾病、免疫状态、侵入性操作种类与时长、抗菌药物暴露史等。利用数据模型，对入院患者进行感染风险分层，对高风险患者实施强化干预。
• 行动1.2：实施微生物“地图”监测。 每季度绘制并更新ICU主要病原体分布及耐药谱“地图”，实时追踪优势菌群和耐药基因的变迁。通过对“地图”的分析，指导经验性用药，并预警潜在的耐药菌传播风险。
• 行动1.3：引入智能化监测工具。 探索使用电子手卫生监测系统，实现对医护人员手卫生行为的无感、客观、全时段监测，取代传统的人工观察，提供更精准的数据反馈。

策略二：推行循证化的集束化干预（Bundle）深度管理

• 行动2.1：实施“Bundle+”管理模式。 在常规执行VAP、CRBSI、CAUTI预防Bundle的基础上，引入“+”项，即根据科室实际问题，增加本地化的、经循证支持的补充措施。例如，在VAP Bundle中增加“每日口腔健康评分”；在CRBSI Bundle中增加“输液接头消毒计时”等。
• 行动2.2：开展“Bundle执行质量”专项审核。 由护士长和院感监控护士组成审核小组，每周随机抽取5-10例在用侵入性导管的患者，使用标准化检查清单，逐项核对Bundle措施的执行细节（如床头角度、敷料完整性、引流袋位置等），并将审核结果与个人绩效挂钩。
• 行动2.3：组织跨学科Bundle改进圆桌会议。 每季度召开一次由医生、护士、呼吸治疗师、临床药师共同参与的圆桌会议，复盘Bundle执行中的障碍与困难，共同商讨解决方案，对Bundle内容进行动态优化调整。

策略三：打造全员参与的“零感染”安全文化

• 行动3.1：发起“我的感控承诺”年度活动。 年初，每位员工签署个性化的感控承诺书，并在科室文化墙上展示。承诺内容可以具体到“我承诺每次接触患者前都洗手”或“我承诺质疑不合理的抗菌药物处方”。
• 行动3.2：设立“感控吹哨人”奖励机制。 鼓励任何员工对观察到的潜在院感风险（如操作不规范、环境污染等）进行实时、善意的提醒和报告。对成功预防不良事件发生的“吹哨人”给予公开表彰和物质奖励。
• 行动3.3：开展“情景模拟”式培训。 改变传统的说教式培训，设计“模拟插管时的无菌屏障崩溃”、“如何应对MDROs患者紧急气道处理”等高风险情景，让员工在模拟实践中学习应急处理和团队协作，强化感控意识。

第三部分：绩效考核与持续改进机制

一、关键绩效指标（KPI）体系
将上述战略目标分解为可量化的KPI，纳入科室及个人绩效考核体系。
科室KPI： 医院感染发生率、三大导管相关感染率、MDROs新发率、手卫生依从率、Bundle执行率。
个人KPI（示例）：
医生： 抗菌药物使用强度、治疗前病原学送检率、CRBSI Bundle置管部分执行正确率。
护士： 手卫生依从率、所管患者CAUTI/VAP Bundle维护部分执行到位率、院感知识考核成绩。

二、持续改进（PDCA）循环
1. Plan（计划）： 本工作计划即为年度的“P”。
2. Do（执行）： 全科人员按照计划开展各项行动。
3. Check（检查）：
月度数据分析会： 每月由院感管理小组主持，通报各项KPI完成情况，分析数据波动原因。
季度质量报告： 每季度形成一份详细的院感质量分析报告，呈报医院感染管理科和医务部，并向全科公布。
4. Act（处理）：
对于未达标的指标，立即启动根本原因分析（RCA），找出系统性或流程性问题。
基于分析结果，制定并实施有针对性的改进措施，并在下一轮循环中进行效果评估。
对于已达成的优秀实践，进行标准化，固化为科室常规工作流程。

通过以上战略规划、具体行动与闭环管理，我们致力于将ICU院感工作从一项常规任务，提升为一门融合了数据科学、管理学和行为心理学的精细化专业实践，最终为危重患者构筑一道坚不可摧的生命安全防线。

篇三：《icu院感工作计划》

引言：以“季度战役”模式，打赢全年感控攻坚战

为了将医院感染控制工作化整为零，逐个击破，避免“全面开花，处处不精”的局面，本年度ICU院感工作计划将创新性地采用“季度主题战役”模式。每个季度集中全科力量，聚焦一个核心感控难题，通过为期三个月的强化干预、集中培训和专项督导，力求在该领域取得突破性进展，并固化成果。全年常态化基础工作将贯穿始终，确保感控防线无死角。

第一季度战役：手卫生依从性“巅峰挑战”

• 战役口号： “净”在指尖，安全在心。
• 战役目标： 实现全科人员、全时段、全场景手卫生依从率达到98%的挑战目标，手卫生正确率100%。
• 核心行动：
  1. “神秘访客”突击检查： 邀请院内其他科室的同事或院感科成员作为“神秘访客”，在不同班次、不同时段对ICU医护人员的手卫生执行情况进行不记名观察，每周公布观察结果，营造“时刻被监督”的氛围。
  2. “指尖荧光”趣味培训： 组织一次全员参与的“洗手工作坊”，使用荧光剂模拟污染物，让大家在紫外灯下直观看到自己洗手后的“死角”，通过游戏化方式提升洗手质量。
  3. 设立“手卫生流动红旗”： 以护理小组为单位，每周评比手卫生依从率最高的小组，授予“流动红旗”，并在交班会上进行表彰。
  4. 优化硬件设施： 对全科的手卫生设施进行一次全面排查，确保每个床头的速干手消液伸手可及、出液流畅，洗手池用品齐全。

第二季度战役：多重耐药菌“清源净流”行动

• 战役口号： 狙击耐药菌，守护生命线。
• 战役目标： MDROs的水平传播事件降至零；高危患者入院主动筛查率达到100%；环境表面清洁消毒合格率达到100%。
• 核心行动：
  1. “精准画像”主动筛查： 制定并严格执行ICU入院患者MDROs筛查评分表，对评分达到阈值的患者，入院24小时内完成筛查样本采集。
  2. “红区/黄区”标准化隔离管理： 重新审视和固化MDROs感染/定植患者的隔离流程，从标识、个人防护用品穿脱、医疗设备使用、垃圾处理等环节，制作图文并茂的标准化作业指导书（SOP），并进行全员培训演练。
  3. “环境清洁官”制度： 设立由护士兼任的“环境清洁官”，每日对本科室保洁员的清洁消毒工作进行现场核查与指导，特别是对床栏、监护仪、呼吸机面板等高频接触表面的消毒效果进行ATP荧光检测，并记录结果。
  4. “抗菌药物MDT”会诊： 每周组织由ICU医生、临床药师、微生物检验师参加的多学科团队（MDT）会诊，对所有使用限制级抗菌药物的病例进行讨论，评估用药的合理性，严控抗菌药物滥用。

第三季度战役：管路安全“零容忍”攻坚

• 战役口号： 管路无小事，细节定成败。
• 战役目标： VAP、CRBSI、CAUTI三大管路相关感染实现单月零发生。
• 核心行动：
  1. “每日拔管”圆桌评估： 每日晨会的核心议题之一，是由主管医生逐一汇报其所管患者的各类侵入性导管（气管插管、中心静脉导管、导尿管）留置的必要性，由科主任或上级医师现场决策是否可以拔除。
  2. “管路维护”技能大赛： 组织全科护士参加的管路护理技能大赛，内容包括中心静脉导管换药、气管插管口腔护理、导尿管会阴护理等，通过比赛形式，强化操作规范，选树技术标兵。
  3. 引入“可视化”工具： 在患者床头卡上，用不同颜色的醒目标签标示出该患者目前留置的各种导管，并注明置管日期，每日更新。这不仅提醒医护人员，也方便家属了解。
  4. “根因分析”案例复盘： 一旦发生任何一例管路相关感染，立即启动根本原因分析（RCA）流程，组织相关人员进行案例复盘讨论，找到流程或执行中的漏洞，并制定改进计划，全科共享学习，避免同类事件再次发生。

第四季度战役：感控文化“深耕与传承”

• 战役口号： 感控融入血液，安全成为习惯。
• 战役目标： 完成年度工作总结与成果汇编；评选“年度感控之星”；初步形成下一年度工作计划。
• 核心行动：
  1. “年度成果展”： 将前三个季度战役的成果、数据、改进案例等，制作成展板或PPT，在科室内进行展示和汇报，增强全员的成就感和自豪感。
  2. “感控之星”评选活动： 通过个人自荐、同事互评、领导小组审定的方式，评选出在年度感控工作中表现突出的“年度感控之星”，并给予重奖，树立榜样。
  3. “金点子”征集： 面向全科征集下一年度院感工作的“金点子”或改进建议，对被采纳的优秀建议给予奖励，让每个人都成为感控工作的规划者。
  4. “知识传承”工作坊： 由本科室的院感专家或“感控之星”，为低年资的医护人员举办小型的“传、帮、带”工作坊，分享感控经验和技巧，确保感控文化在新老员工之间有效传承。

全年常态化工作
在执行季度战役的同时，以下工作将作为基础保障，贯穿全年：
常规医院感染病例监测与上报。
环境卫生学和消毒效果的常规监测。
新员工岗前培训和全员常规培训。
医疗废物和职业暴露的规范管理。

通过这种“重点突破”与“全面巩固”相结合的模式，我们力求使ICU的院感工作更有节奏、更富成效、更具活力。

篇四：《icu院感工作计划》

一、总则：明确岗位职责，构建全员责任体系

本计划的核心在于构建一个清晰、具体、可追溯的ICU医院感染控制岗位责任体系。我们认为，有效的感染控制并非仅依赖于少数专职人员，而是需要将防控责任分解并落实到科室内的每一个岗位、每一位员工的日常工作中。本计划将详细阐述从科室管理者到一线工作人员，在医院感染预防与控制方面的具体职责，确保人人有责、人人尽责、失责必究，形成一个无缝衔接、协同作战的感控责任网络。

二、科室主任/负责人感控职责

1. 领导与决策责任： 作为科室院感防控第一责任人，全面领导科室的院感工作。负责审批科室年度院感工作计划和预算，并确保其得到有效执行。
2. 资源保障责任： 确保科室配备充足且合格的感染控制所需设施、设备和物资，如手卫生用品、隔离衣、消毒剂、空气消毒设备等。
3. 组织与协调责任： 主持科室院感管理小组会议，协调解决院感工作中的跨专业、跨部门问题。在发生院感暴发或重大事件时，担任总指挥，启动应急预案。
4. 目标管理责任： 确立科室年度院感控制目标，并将其纳入科室总体发展规划。定期审阅科室院感数据报告，对关键指标的达成情况进行监控和问责。
5. 文化建设责任： 带头遵守院感规章制度，积极倡导和培育科室内的感控安全文化，支持并鼓励员工主动报告院感风险。

三、护士长感控职责

1. 执行与监督责任： 作为科室院感管理的具体执行负责人，负责将工作计划转化为详细的护理工作流程和操作标准，并监督全体护理人员严格执行。
2. 培训与考核责任： 制定并实施护理人员的年度院感培训计划，定期组织理论和操作考核，确保每位护士掌握必要的感控知识和技能。
3. 质量控制责任： 每日进行护理质量巡查，重点检查手卫生、无菌操作、隔离措施、环境清洁等环节的落实情况。组织对各项集束化干预措施执行情况的审计和反馈。
4. 数据管理责任： 组织和指导院感监控护士进行数据收集、整理和初步分析，确保上报数据的及时性、准确性和完整性。
5. 排班与人力资源管理责任： 在排班时，充分考虑患者的感染风险和护理工作的强度，合理配置人力资源，特别是对于隔离患者和重症患者，确保有足够且经验丰富的护士进行护理。

四、医师（主治、住院、规培）感控职责

1. 临床诊疗责任： 严格执行无菌技术操作规程，如中心静脉穿刺、腰椎穿刺、胸腹腔穿刺等。在诊疗活动中，主动评估和识别患者的感染风险。
2. 合理用药责任： 严格掌握抗菌药物使用指征，遵循分级管理原则。开具处方前，尽可能获取病原学依据，并根据药敏结果及时调整用药方案。积极参与科室抗菌药物专项管理活动。
3. 感染诊断与报告责任： 熟练掌握医院感染诊断标准，及时、准确地诊断医院感染病例，并在规定时间内完成病例报告。
4. 侵入性操作管理责任： 每日评估患者侵入性操作（机械通气、血管导管、尿管等）的留置必要性，遵循“非必要，不留置；非必须，尽早拔”的原则。
5. 沟通与教育责任： 向患者及家属解释感染风险和相关的预防措施，获取其配合，如探视时的手卫生等。

五、责任护士感控职责

1. 直接执行责任： 是各项院感措施在床旁的最终执行者。严格遵守手卫生规范，正确执行各项护理操作，包括但不限于静脉输液、伤口换药、吸痰、口腔护理、会阴护理等。
2. 患者监护责任： 密切观察所管患者的生命体征和病情变化，警惕早期感染迹象（如发热、分泌物性状改变、白细胞升高等），发现异常及时向医师报告。
3. 集束化措施落实责任： 全面负责所管患者VAP、CRBSI、CAUTI等集束化预防措施的逐项落实和记录。
4. 环境管理责任： 负责所管床单元的清洁、消毒和整理工作，确保环境整洁，物品摆放有序，医疗废物分类正确。
5. 患者与家属教育责任： 对患者及家属进行入院时的感控知识宣教，指导其正确洗手、遵守探视制度等。

六、院感监控护士/医生职责

1. 监测与报告责任： 在医院感染管理科的业务指导下，负责本科室医院感染病例的前瞻性监测、登记、汇总和网络直报。
2. 调查与分析责任： 对发生的医院感染病例进行个案调查，分析感染链。定期对科室感染数据进行统计分析，发现趋势和问题。
3. 指导与培训责任： 协助护士长和科主任开展科内院感培训和指导，对新知识、新规范进行解读和传达。
4. 采样与联络责任： 负责环境卫生学、消毒灭菌效果、多重耐药菌主动筛查等各类标本的采集、送检和结果追踪。作为科室与医院感染管理科之间的主要联络人。

七、工勤人员（保洁员、护工）感控职责

1. 清洁与消毒责任： 严格按照规定的流程、频次和方法，使用配制好的消毒液对ICU的地面、墙面、物体表面、卫生间等进行清洁和消毒。
2. 医疗废物管理责任： 正确分类、收集、封装、标识和转运医疗废物，做到日产日清。
3. 个人防护责任： 在工作期间，按要求正确穿戴工作服、帽子、口罩和手套等个人防护用品。
4. 手卫生责任： 在清洁操作前后、处理垃圾后等时点，必须严格执行手卫生。

通过上述职责的明确划分，我们旨在形成一个环环相扣、责任到人的闭环管理系统，确保ICU的每一寸空间、每一次操作都在严密的感染控制网络覆盖之下。

篇五：《icu院感工作计划》

第一章：基于上一年度数据回顾的问题导向型规划

1.1 上年度院感数据回顾与现状分析
根据上一年度ICU医院感染监测数据显示，我科全年共报告医院感染XX例，感染率为XX%。其中，VAP发生率为XX‰，CRBSI发生率为XX‰，CAUTI发生率为XX‰。与院内平均水平及全国部分优秀ICU数据对标，我们发现，尽管VAP和CRBSI发生率控制尚可，但CAUTI发生率显著偏高，超出警戒线。此外，病原学监测结果显示，碳青霉烯类耐药鲍曼不动杆菌（CRAB）的分离率呈逐季上升趋势，已成为我科最主要的耐药菌威胁。手卫生依从性监测平均为85%，距离95%的目标仍有差距，尤其是在进行清洁/无菌操作前这一关键指征上依从性较低。

1.2 确定本年度核心改进问题
基于以上分析，本年度ICU院感工作将采取问题导向的持续质量改进（CQI）模式，集中力量解决以下三个核心问题：
1. 关键问题一： 如何有效降低导尿管相关性尿路感染（CAUTI）的发生率？
2. 关键问题二： 如何遏制并扭转碳青霉烯类耐药鲍曼不动杆菌（CRAB）在ICU内的播散趋势？
3. 关键问题三： 如何提升医护人员在关键时点的“精准”手卫生依从性？

第二章：项目一：CAUTI发生率降低专项改进项目

2.1 项目目标
将本年度ICU的CAUTI发生率在上一年度基础上降低50%，即控制在XX‰以下。

2.2 根源分析（应用鱼骨图分析法）
人（Man）： 医护人员对留置尿管的指征掌握不严，存在“为护理方便”而置管的现象；拔管意识不强，每日评估流于形式；会阴护理操作不统一、不规范。
机（Machine）： 尿管材质选择单一；密闭引流系统有时存在质量问题，易脱落或破损。
料（Material）： 消毒棉球/消毒液供应不及时。
法（Method）： 缺乏一个强制性的每日拔管评估流程和清单；会阴护理SOP不够细化，对男女患者未做区分。
环（Environment）： 储尿袋放置位置不当，有时低于膀胱水平线。

2.3 制定并实施干预措施（PDCA-D阶段）
1. 制定“非必要，勿插管”硬性标准： 制作ICU留置尿管适应症/禁忌症清单，要求医生在开具置管医嘱时必须勾选适应症，无适应症不得置管。
2. 启动“护士驱动的拔管”流程： 授权责任护士，根据预设的临床标准（如患者神志清楚、能自主活动、血流动力学稳定等），每日评估并主动提醒医生拔管，甚至在特定条件下可自主执行拔管流程。
3. 标准化并图示化会阴护理操作： 制定男女有别的、图文并茂的会阴护理SOP，并进行全员培训和考核。
4. 引入“尿管日”标识： 在患者床头卡上，每日更新尿管留置天数，以醒目的数字提醒全体医护人员。

2.4 监测与评估（PDCA-C&A阶段）
每月统计CAUTI发生率，并与基线数据对比。同时，监测过程指标，如尿管使用率、平均留置天数、护士驱动拔管的执行率等。每季度召开项目分析会，根据数据调整干预策略。

第三章：项目二：CRAB传播遏制专项攻坚项目

3.1 项目目标
实现CRAB新发感染/定植病例零增长；CRAB阳性患者隔离措施执行率100%；环境物表CRAB检出率低于5%。

3.2 根源分析
源头控制不足： 对高危转入患者的主动筛查不足，导致隐性感染源未能及时发现。
隔离措施执行偏差： 接触隔离依从性差，尤其是手卫生和手套使用；共用设备（如听诊器、便携B超机）的消毒未落实到位。
环境清洁不彻底： 保洁人员对高频接触表面的清洁消毒频率和质量不够，存在卫生死角。
抗菌药物压力： 碳青霉烯类药物使用强度较高，为CRAB的生长提供了选择性优势。

3.3 制定并实施干预措施（PDCA-D阶段）
1. 实施“入院/转入”主动筛查： 对所有外院转入、长期住院或使用广谱抗菌药物的患者，入院后即刻进行肛拭子和痰液的CRAB筛查。
2. 推行“捆绑式”接触隔离： 将手卫生、戴手套、穿隔离衣、设备专用、环境消毒“捆绑”为一个整体的隔离包，对CRAB阳性患者实施，每日由护士长或感控护士使用核查表进行检查。
3. 引入“过氧化氢终末消毒”： 对于CRAB患者出院或转科后的床单元，除了常规终末消毒外，额外增加一次过氧化氢雾化或汽化消毒，以彻底净化环境。
4. 加强抗菌药物管理（AMS）： 临床药师深度参与ICU查房，对每一例碳青霉烯类药物的使用进行前置审核和动态评估。

3.4 监测与评估（PDCA-C&A阶段）
每月监测CRAB新发病例数、分离率。每季度对隔离病房的环境表面（床栏、呼吸机旋钮等）进行采样培养，监测CRAB污染情况。

第四章：项目三：“精准”手卫生依从性提升项目

4.1 项目目标
将“进行清洁/无菌操作前”这一关键指征的手卫生依从率从当前的70%提升至95%以上。

4.2 根源分析
认知偏差： 认为“戴了无菌手套就等于无菌”，忽略了戴手套前的手卫生。
流程不便： 在进行操作时，速干手消液的位置可能不方便取用，打断操作流程。
缺乏及时反馈： 传统的月度通报反馈滞后，无法对个体的行为产生即时影响。

4.3 制定并实施干预措施（PDCA-D阶段）
1. 开展“场景式”教育： 重点针对中心静脉换药、吸痰、配药等场景，通过视频演示和模拟操作，反复强调“戴手套前必须手卫生”的正确流程。
2. 实施“床旁改进”： 为每个床单元配置便携式、可挂在输液架或设备上的小瓶速干手消液，确保在操作区域“一臂之内”即可获得。
3. 引入“即时反馈”机制： 培训科室内的资深护士成为“手卫生观察员和教练”，在日常工作中对同事进行非惩罚性的、即时的、善意的提醒和指导。

4.4 监测与评估（PDCA-C&A阶段）
每周由“教练”团队进行至少50次针对性的“操作前手卫生”观察，并记录数据。每月汇总分析，观察依从率的变化曲线，并在科会上进行分享和讨论。

第五章：保障措施
为确保以上三大CQI项目的顺利实施，科室将提供充分的保障，包括成立专项项目小组、提供必要的物资和经费支持、将项目完成情况与科室及个人绩效挂钩，并定期向医院质量管理部门汇报项目进展。通过这种聚焦问题、深度剖析、持续改进的工作模式，推动ICU院感管理工作向更科学、更高效、更精准的方向发展。