院内感染工作计划

院内感染是衡量医疗质量、保障患者安全的关键指标。加强院内感染管理，不仅是保障医疗安全、提高医疗质量的必然要求，也是维护人民群众健康权益、促进医院可持续发展的重要基石。制定一份科学、系统、可操作的《院内感染工作计划》至关重要，其目的在于明确目标、落实责任、规范行为，构筑坚固的院内感染防线。本文将提供五篇不同侧重的《院内感染工作计划》范文，以供参考。

篇一：《院内感染工作计划》

为进一步加强我院医院感染管理工作，有效预防和控制医院感染的发生，保障医疗安全，提高医疗质量，根据国家相关法律法规及行业标准，结合我院实际情况，特制定本年度医院感染管理工作计划。

一、指导思想

以科学发展观为指导，全面贯彻落实国家关于医院感染管理的法律、法规、规章和技术规范。坚持“预防为主、防治结合”的方针，以患者为中心，以提高医疗质量和保障医疗安全为核心，强化全员参与意识，健全管理体系，落实各项防控措施，持续改进医院感染管理工作质量，最大限度地降低医院感染风险，为患者提供一个安全、洁净的诊疗环境。

二、工作目标

（一）总体目标
建立健全科学、高效的医院感染管理体系，完善组织架构，明确各级各类人员职责。通过系统化的培训、监测、干预与评估，使全院医院感染管理工作更加规范化、科学化、精细化，有效降低医院感染发病率，杜绝医院感染暴发事件的发生。

（二）具体指标
1. 医院感染发病率：全院医院感染现患率控制在一定标准以下；重点部门（如重症监医学科、新生儿科、血液净化中心等）的医院感染发病率得到有效控制并呈下降趋势。
2. 监测指标：医院感染病例漏报率低于规定标准。手卫生依从性、正确率持续提升，全院医务人员手卫生依从性达到较高水平。无菌物品、消毒灭菌效果、环境卫生学监测合格率均达到国家标准。
3. 关键环节控制：多重耐药菌感染得到有效遏制，检出率增长趋势得到控制。导管相关血流感染（CRBSI）、呼吸机相关性肺炎（VAP）、导尿管相关尿路感染（CAUTI）等重点感染事件发生率显著下降。
4. 培训与知识：全院医务人员医院感染相关知识知晓率达到较高水平，重点岗位人员（如新入职员工、实习进修人员、重点科室医护人员）培训覆盖率和考核合格率均达到百分之百。

三、组织管理与职责

（一）健全组织体系
1. 医院感染管理委员会：定期召开会议，研究、决策全院医院感染管理的重大问题，审议工作计划与总结，协调解决跨部门问题。
2. 医院感染管理科：作为职能部门，具体负责全院医院感染的日常管理、监测、培训、指导和监督检查工作。
3. 临床科室医院感染管理小组：由科主任、护士长及兼职监控医师、护士组成，负责本科室医院感染的预防、控制、监测和报告工作，落实各项制度和措施。

（二）明确岗位职责
1. 院领导：对全院医院感染管理工作负总责，提供必要的资源保障。
2. 医务、护理、后勤等相关职能部门：各司其职，协同配合，共同做好医院感染管理工作。
3. 科室主任与护士长：是本科室医院感染管理的第一责任人，负责组织实施本科室的防控工作。
4. 全体医务人员：严格遵守医院感染管理规章制度和技术操作规范，是各项措施的最终执行者。

四、重点工作内容与实施措施

（一）加强医院感染监测
1. 综合性监测：坚持每日深入临床一线，通过查阅病历、检验报告、医嘱单、体温单等，结合现场巡查，开展目标性监测和前瞻性调查，及时发现和报告医院感染病例。
2. 目标性监测：重点加强对重症监护室、新生儿科、血液透析中心、手术室、产房等高风险部门的监测。针对特定手术部位感染、呼吸机相关性肺炎、导管相关性血流感染、导尿管相关尿路感染等进行专项监测。
3. 病原学监测：加强与检验科的合作，定期分析全院病原体分布及耐药情况，特别是多重耐药菌的变迁趋势，指导临床合理使用抗菌药物和制定防控策略。
4. 环境卫生学监测：按照计划对重点部门的空气、物体表面、医务人员手、消毒液、无菌物品等进行采样监测，确保环境安全。

（二）强化重点环节管理
1. 手卫生管理：
措施：持续开展手卫生宣传和培训，确保洗手设施完备、便捷、有效。加强手卫生依从性的现场督导与监测，定期公示结果，并与绩效考核挂钩。推广使用速干手消毒剂，提高手卫生便利性。
2. 多重耐药菌（MDRO）防控：
措施：制定并完善多重耐药菌感染防控预案。严格执行多重耐药菌感染患者的筛查、报告、隔离和接触预防措施。加强环境清洁消毒，特别是对高频接触物体表面的消毒。规范抗菌药物使用，开展专项督查。
3. 侵入性操作管理：
措施：推广并监督实施预防导管相关感染的集束化策略（Bundles）。严格执行无菌技术操作规程，加强对中心静脉置管、气管插管、留置导尿等高风险操作的监管。
4. 消毒灭菌与隔离工作：
措施：加强对消毒供应中心的质量管理，确保所有复用诊疗器械、器具和物品的清洗、消毒、灭菌效果合格。规范医疗废物的分类、收集、转运和处置流程。根据疾病传播途径，严格执行隔离技术规范，合理配备和使用防护用品。

（三）深化全员培训与教育
1. 培训内容：系统讲授医院感染管理法律法规、基本概念、手卫生、职业防护、隔离技术、消毒灭菌知识、医疗废物管理等内容。针对不同岗位、不同层级人员，制定个性化培训方案。
2. 培训形式：采取集中授课、科室讲座、在线学习、操作演练、知识竞赛等多种形式，提高培训的趣味性和实效性。
3. 重点人群培训：做好新入职员工、实习生、进修人员、保洁人员、护工等的岗前培训和定期培训，确保其掌握必要的感控知识和技能。

（四）推动抗菌药物科学管理
1. 组织协作：医院感染管理科与药剂科、医务科、检验科等多部门联动，成立抗菌药物管理工作组。
2. 数据支撑：定期分析全院抗菌药物使用强度、使用结构以及病原体耐药监测数据，为临床提供用药参考。
3. 临床干预：参与临床会诊，对特殊使用级抗菌药物的使用进行审核与指导。开展处方点评和专项督查，纠正不合理用药行为。

五、监督、考核与持续改进

（一）建立监督检查机制
1. 定期检查：医院感染管理科每月组织对全院各科室进行拉网式检查，重点检查制度落实、操作规范、环境卫生等情况。
2. 专项督查：针对手卫生、多重耐药菌防控、医疗废物管理等重点工作，不定期开展专项督查。
3. 联合检查：联合医务、护理、后勤等部门，定期开展多部门联合大检查。

（二）完善考核评价体系
1. 结果反馈：检查结果以书面形式及时反馈给相关科室，要求限期整改，并追踪整改效果。
2. 绩效挂钩：将医院感染管理工作成效纳入科室及个人绩效考核体系，与评优评先、职称晋升等挂钩，实行奖优罚劣。
3. 数据分析：定期对监测数据和检查结果进行汇总、分析，评估各项防控措施的效果，发现存在的问题和薄弱环节。

（三）实施持续改进
根据监测数据和检查结果，运用质量管理工具（如PDCA循环），针对存在的问题制定并实施改进措施，持续提升医院感染管理水平，形成发现问题、分析问题、解决问题、评估效果的闭环管理。

篇二：《院内感染工作计划》

为构建“患者安全至上”的医院文化，将医院感染预防与控制工作深度融入日常诊疗活动中，本年度我院将以“精准防控，文化引领”为核心，制定以下工作计划。本计划旨在从文化建设、技术创新、流程再造三个维度，系统提升全院感控能力。

第一部分：文化引领篇——构筑全员参与的感控防线

核心理念：将医院感染防控从一项“任务”转变为一种内化的“习惯”和“文化”。

一、年度感控主题活动策划
1. 启动“感控安全文化年”：年初举行全院动员大会，由院领导阐述感控文化的重要性，发布年度主题——“清洁之手，守护生命”，并推出主题标识和口号。
2. 开展“季度主题月”系列活动：
– 第一季度：“手卫生风暴月”。活动内容包括：举办手卫生知识竞赛、征集手卫生创意宣传作品（海报、短视频）、在全院范围开展“手卫生观察员”活动，由行政后勤人员佩戴袖标，对观察到的医务人员手卫生行为进行“点赞”鼓励。
– 第二季度：“无菌技术守护月”。活动内容包括：组织“无菌操作技能大赛”，覆盖手术室、介入室、治疗室等关键部门；开展“我为无菌区找茬”活动，鼓励员工发现并上报无菌技术操作中的潜在风险点。
– 第三季度：“多重耐药菌狙击月”。活动内容包括：邀请院内外专家进行多重耐药菌防控专题讲座；在院内发布“多重耐药菌防控英雄榜”，表彰在MDRO防控中表现突出的科室和个人；制作通俗易懂的宣传册，向患者及家属普及MDRO知识和配合事项。
– 第四季度：“清洁环境迎新年”。活动内容包括：开展全院卫生大检查及“最清洁科室”评比活动；组织保洁人员技能比武，重点考核终末消毒、高频接触物体表面清洁等技能。

二、感控文化传播与渗透
1. 视觉文化建设：在医院门诊大厅、住院部走廊、电梯间、食堂等公共区域，设置固定的感控文化宣传栏，定期更新内容。在医务人员工作区张贴醒目的手卫生、职业防护提示标识。
2. 榜样力量塑造：通过院报、微信公众号、内部网站等平台，大力宣传报道在感控工作中涌现出的先进典型和感人故事，树立感控榜样。
3. 将感控文化融入入职培训：在新员工入职培训中，将“感控第一课”作为必修内容，由资深感控专家授课，并组织新员工进行入院感控宣誓，从源头上根植感控理念。

第二部分：技术创新篇——赋能智慧感控与精准监测

核心理念：利用信息化、智能化手段，提升感控工作的效率、精度和预见性。

一、建设智慧感控监测系统
1. 推进医院感染监测信息化：完善电子病历系统中的医院感染监测模块，利用人工智能和大数据技术，实现对医院感染病例的自动筛查、预警和上报，减轻人工监测负担，提高监测的及时性和准确性。
2. 引入智能化手卫生监控设备：在重点科室（ICU、手术室等）试点安装含感应计数功能的皂液器和手消器，实时采集手卫生执行数据，为精准干预提供客观依据。
3. 探索物联网在感控领域的应用：试点应用基于物联网的温湿度监控系统，对消毒供应中心、手术室、药品库房等关键区域的环境参数进行24小时不间断监控和超限报警。探索使用带有定位功能的设备标签，追踪高风险医疗设备的流转和消毒过程。

二、推广感控诊疗新技术
1. 强化快速诊断技术的应用：与检验科合作，推广应用分子生物学等快速诊断技术，缩短病原体鉴定和药敏试验的时间，为早期精准抗感染治疗和实施接触预防提供依据。
2. 引入新型消毒技术与设备：根据医院发展需要，评估并适时引进新型的消毒设备，如过氧化氢蒸汽消毒机、紫外线消毒机器人等，用于高风险环境的终末消毒，提高消毒效果和效率。

第三部分：流程再造篇——优化关键环节的感控管理

核心理念：以患者就诊流线和医务人员工作流线为基础，系统梳理并优化各环节感控流程，消除风险点。

一、手术部位感染（SSI）预防流程再造
1. 实施围手术期集束化干预：建立由外科、麻醉科、手术室、感控科等多学科组成的SSI防控团队。系统梳理从术前准备（皮肤准备、抗生素预防性应用）、术中管理（手术室环境、无菌操作）到术后护理（伤口护理、血糖控制）的全流程，制定并严格执行标准化的SSI预防集束化措施清单。
2. 优化手术器械追溯与管理：全面升级消毒供应中心的信息化追溯系统，确保每一个手术器械包都能追溯到清洗、包装、灭菌、储存、使用的全过程信息，一旦发生感染，可快速追溯排查。

二、内镜诊疗感控流程优化
1. 严格分区管理：对内镜中心进行物理布局改造或流程优化，严格划分污染区、清洁区、无菌区，确保人流、物流、气流的单向流动，避免交叉感染。
2. 规范洗消流程：引入自动化内镜清洗消毒机，并制定严格的SOP（标准操作程序）。对所有洗消人员进行系统培训和严格考核。定期对内镜及洗消设备进行微生物监测。

三、门急诊预检分诊与呼吸道传染病防控流程优化
1. 强化预检分诊“关口”作用：在门急诊入口设立独立的预检分诊台，由经验丰富的医护人员负责。根据最新传染病防控指南，动态更新预检分诊筛查标准。
2. 设立发热患者闭环管理流程：为发热患者规划独立的就诊路线、诊室、检查室和取药窗口，实现与普通患者的物理隔离。规范发热门诊医务人员的个人防护、环境消毒和医疗废物处理流程。

总结与展望
本计划将通过文化建设、技术创新和流程再造三管齐下的方式，推动我院医院感染管理工作从被动应对向主动预防、从经验管理向科学管理、从局部控制向系统治理的深刻转变，最终建成一个让患者放心、员工安心的现代化安全医院。

篇三：《院内感染工作计划》

本计划为一份以数据为驱动、以质量改进（QI）方法论为核心的医院感染管理工作计划。我们将运用PDCA（计划-执行-检查-处理）循环，针对我院当前存在的关键感控问题，开展专项改进项目。

引言：基于数据的改进需求
根据上一年度医院感染监测数据显示，我院在以下几个方面存在改进空间：
1. 导尿管相关尿路感染（CAUTI）发生率高于区域同级医院平均水平，尤其在神经科及老年病科较为突出。
2. 全院医务人员手卫生依从性综合监测结果虽有提升，但在特定时机（如接触患者环境后）的依从性仍然偏低。
3. 多重耐药菌（MDRO）中，碳青霉烯类耐药肠杆菌科细菌（CRE）的检出率呈逐年上升趋势。
基于以上数据分析，本年度将重点启动三个专项质量改进项目。

项目一：降低导尿管相关尿路感染（CAUTI）发生率专项改进计划（PDCA模式）

（P）计划阶段
1. 成立项目组：组建由感控科、护理部、医务科、神经科、老年病科及泌尿外科专家组成的多学科项目团队。
2. 设定目标：本年度内，将目标科室（神经科、老年病科）的CAUTI发生率（以每千导尿管日计算）在上一年度基础上降低20%。
3. 现状分析：
– 流程梳理：绘制留置尿管插入、维护、拔除的全流程图。
– 根因分析：采用鱼骨图法，从“人”（操作技能、适应症掌握）、“机”（导尿管材质、引流系统）、“料”（消毒产品）、“法”（操作规程、维护标准）、“环”（病房环境）五个方面分析导致CAUTI高发的原因。初步分析可能原因包括：非必要的长期留置尿管、尿道口护理不规范、引流袋位置不当、手卫生执行不到位等。
4. 制定干预措施：
– 制定并推广“CAUTI预防集束化措施（Bundle）”：
a. 严格插管适应症，每日评估拔管指征。
b. 无菌技术操作下插入导尿管。
c. 使用密闭式引流系统。
d. 保持引流管通畅，引流袋低于膀胱水平。
e. 规范每日尿道口护理。
– 开发“每日拔管评估”电子提醒单，在医生工作站自动弹出，强制评估。
– 制作图文并茂的床旁提示卡，提醒护士和护工正确的尿管维护方法。
– 针对护士和护工开展专项技能培训和考核。

（D）执行阶段
1. 全面培训：对项目科室所有医护人员及护工进行集束化措施的培训。
2. 措施落实：在目标科室全面推行CAUTI预防集束化措施和每日拔管评估。
3. 数据收集：由感控科和科室感控护士共同负责，每日收集留置尿管患者信息、导尿管留置天数，并监测新发CAUTI病例。

（C）检查阶段
1. 过程指标监测：每月监测集束化措施各项内容的依从率，如每日拔管评估执行率、引流袋放置正确率等。
2. 结果指标监测：每月计算并绘制目标科室CAUTI发生率趋势图，与基线数据进行对比。
3. 定期分析：项目组每季度召开会议，分析监测数据，评估干预措施的效果，讨论实施中遇到的问题。

（A）处理阶段
1. 成功经验标准化：若CAUTI发生率显著下降，将成功的集束化干预措施固化为医院的标准操作规程（SOP），并在全院范围内推广。
2. 持续改进：若效果不佳，则重新进行根因分析，调整或增加干预措施，进入下一个PDCA循环。

项目二：提升手卫生依从性专项改进计划

（P）计划阶段
1. 目标：将全院手卫生综合依从率提升至90%以上，特别是“接触患者环境后”的依从率提升至85%以上。
2. 措施：
– 实施“多模式手卫生促进策略”：
a. 系统改变：确保手卫生设施（洗手池、手消毒剂）的可用性、可及性和功能完好。
b. 教育培训：开展基于“五个时刻”的情景模拟培训。
c. 监测与反馈：采用直接观察法和信息化监测相结合的方式。每月向科室反馈其手卫生依从性数据，并进行院内排名公示。
d. 提醒与倡导：在工作场所张贴醒目的提示标识。
e. 安全文化：将手卫生执行情况纳入个人绩效和科室安全文化评估。

（D）执行阶段
1. 设施排查与完善：后勤部门对全院手卫生设施进行一次全面排查和维护。
2. 开展“手卫生观察员”培训，组建一支覆盖全院的秘密观察员队伍。
3. 启动全院范围的培训和宣传活动。

（C）检查阶段
1. 每月由观察员收集并上报手卫生观察数据。
2. 感控科对数据进行统计分析，生成科室和全院的手卫生报告。

（A）处理阶段
1. 对依从性高的科室和个人进行表彰。
2. 对依从性低的科室进行约谈，分析原因，提供针对性指导和帮助。
3. 根据监测结果，调整下一阶段的培训和督导重点。

项目三：遏制碳青霉烯类耐药肠杆菌科细菌（CRE）播散专项计划

（P）计划阶段
1. 目标：控制CRE新发感染/定植病例的增长率，防止院内暴发。
2. 措施：
– 主动筛查：对ICU新入院患者、长期住院、有外院转入史等高危患者进行CRE入院筛查。
– 接触隔离：一旦发现CRE阳性患者，立即启动单间隔离或同类患者集中管理的接触隔离措施。
– 环境消毒：对CRE患者接触的环境和设备进行强化清洁消毒。
– 抗菌药物管理：严格执行碳青霉烯类药物的分级管理和会诊制度。
– 信息共享：在电子病历系统中对CRE患者进行明确标识，提醒所有接触该患者的医务人员。

（D）执行阶段
1. 检验科建立CRE快速筛查通道。
2. 护理部协调病房资源，确保隔离措施能够有效执行。
3. 感控科对相关科室进行CRE防控流程的专项培训。

（C）检查阶段
1. 监测CRE检出率、新发感染率和定植率。
2. 督查隔离措施、环境消毒措施的执行情况。

（A）处理阶段
1. 定期分析CRE监测数据，评估防控策略的有效性。
2. 根据流行病学特征，适时调整筛查范围和隔离策略。
3. 开展分子分型研究，追踪CRE的传播链，为精准防控提供依据。

本计划的实施将以数据为基础，以问题为导向，通过科学的质量改进方法，精准发力，务求实效，推动我院医院感染管理工作迈上一个新台阶。

篇四：《院内感染工作计划》

本计划是一份面向全院所有科室和员工的、操作性强的医院感染管理责任制与执行清单式工作计划。其核心在于将宏观的感控目标分解为具体、可执行、可考核的行动项，并明确责任主体，确保各项工作落到实处。

第一章 总则与组织架构

第一条 指导原则
本计划依据《医院感染管理办法》等国家法规制定，旨在通过明晰职责、规范流程、强化监督，构建一个权责清晰、运行高效的医院感染管理责任体系。

第二条 组织与责任
1. 医院感染管理委员会：最高决策机构，负责审定计划、协调资源、裁决重大事项。主任：院长。
2. 医院感染管理科：核心执行与监督机构，负责计划的制定、培训、日常监督、数据分析与报告。责任人：感控科科长。
3. 临床医技科室：直接执行单元。科主任为第一责任人，护士长为主要责任人。下设感控小组，由兼职监控医师和护士组成，负责本科室具体工作的落实。
4. 行政后勤部门（如医务科、护理部、药剂科、总务科、设备科等）：协同支持部门，负责相关领域感控工作的管理与保障。

第二章 临床医技科室感控工作执行清单

本清单适用于所有临床医技科室，科室感控小组需按月度进行自查，感控科进行抽查。

一、基础制度落实清单
– [ ] 科室感控管理小组是否建立并定期活动（至少每季度一次）？（责任人：科主任、护士长）
– [ ] 是否按要求及时、准确上报医院感染病例？（责任人：全体医师、监控医师）
– [ ] 是否对科室发生的医院感染病例进行讨论分析？（责任人：科主任、监控医师）
– [ ] 科室新进人员（含医生、护士、实习生、进修生）是否完成感控岗前培训？（责任人：护士长）
– [ ] 科室是否定期组织感控知识学习（至少每月一次）？（责任人：护士长、监控护士）

二、手卫生执行清单
– [ ] 诊疗区域是否配备充足、有效的手卫生设施（洗手液、速干手消剂、擦手纸）？（责任人：护士长）
– [ ] 全体医护人员是否熟练掌握“洗手七步法”和手卫生“五个时刻”？（责任人：护士长）
– [ ] 是否在诊疗操作前后、接触患者体液后等关键时点严格执行手卫生？（责任人：全体医护人员）

三、无菌技术与侵入性操作管理清单
– [ ] 进行无菌操作时，是否严格遵守无菌技术操作规程？（责任人：操作者）
– [ ] 穿刺、置管等侵入性操作的适应症是否明确，并有记录？（责任人：经治医师）
– [ ] 导尿管、中心静脉导管、呼吸机管路等是否按规定进行日常维护？（责任人：责任护士）
– [ ] 是否每日评估留置导管的必要性，并尽早拔除？（责任人：经治医师、责任护士）
– [ ] 无菌物品存放是否符合“四不靠”原则（不靠墙、不靠地、不靠顶、不靠湿）？（责任人：护士长）

四、隔离与防护清单
– [ ] 是否能正确识别需要隔离的患者，并及时采取相应的隔离措施（标准预防、接触隔离、飞沫隔离、空气隔离）？（责任人：全体医护人员）
– [ ] 隔离病房门口是否有清晰的隔离标识？（责任人：护士长）
– [ ] 进入隔离区域是否按规定正确穿脱个人防护用品（PPE）？（责任人：所有进入者）
– [ ] 隔离患者使用后的医疗器械、物品和医疗废物是否按规定处理？（责任人：责任护士、保洁员）

五、清洁消毒与医疗废物管理清单
– [ ] 病区环境（地面、床头柜、扶手等高频接触表面）是否按规定频次进行清洁消毒？（责任人：护士长、保洁班长）
– [ ] 对感染患者出院/转科后的床单位是否进行终末消毒？（责任人：责任护士、保洁员）
– [ ] 医疗废物是否严格按照分类标准投入相应的带标识容器中？（责任人：全体员工）
– [ ] 医疗废物暂存点是否管理规范，并按时交接转运？（责任人：护士长、保洁班长）

第三章 重点部门感控工作专项执行清单

一、手术室/介入室
– [ ] 手术间环境（空气、表面）是否达到相应洁净级别标准？
– [ ] 是否严格执行手术人员着装、外科手消毒及无菌操作规程？
– [ ] 预防性抗菌药物的使用是否符合时机、剂量、疗程的规定？
– [ ] 手术器械的回收、清洗、灭菌、发放流程是否闭环且可追溯？

二、重症监护室（ICU）
– [ ] 是否严格执行探视管理制度，限制探视人员和时间？
– [ ] 是否全面落实VAP、CRBSI、CAUTI的预防集束化措施？
– [ ] 是否对新入ICU的高危患者进行MDRO主动筛查？
– [ ] 对呼吸机、监护仪等设备是否进行日常清洁消毒？

三、消毒供应中心（CSSD）
– [ ] 回收、清洗、包装、灭菌、储存、发放各区域是否严格物理隔离？
– [ ] 清洗、消毒、灭菌设备是否定期进行维护和效果监测？
– [ ] 每一个灭菌包是否都有化学指示物和生物监测记录，并可追溯？

第四章 行政后勤部门感控协同工作清单

一、医务科
– [ ] 负责将医院感染管理纳入医疗质量管理体系，并作为医师考核的重要内容。
– [ ] 协同感控科，管理抗菌药物的临床合理应用。

二、护理部
– [ ] 负责将医院感染控制要求融入护理常规和技术操作标准中。
– [ ] 负责护理人员（含护工）的感控知识与技能培训、考核。

三、药剂科
– [ ] 负责全院抗菌药物的采购、供应与处方审核。
– [ ] 定期向临床发布全院细菌耐药监测报告。

四、总务科/后勤保障部
– [ ] 负责保障全院水、电、气的安全供应，特别是对手术室、ICU等重点部门。
– [ ] 负责医疗废物的合规收集、转运与处置。
– [ ] 负责全院保洁人员的感控培训与工作监督。

第五章 监督与考核

1. 科室自查：各科室感控小组每月对照执行清单进行自查，记录并整改。
2. 感控科督查：感控科每月不定期对至少20%的科室进行现场抽查，核对清单执行情况。
3. 季度考核：每季度，医院感染管理委员会办公室汇总各科室自查与感控科督查结果，形成季度感控质量报告，进行全院通报，并与科室绩效挂钩。
4. 年度评优：年终，根据全年考核结果，评选“医院感染管理先进科室”和“感控先进个人”。

本计划自发布之日起执行，旨在通过全员、全过程、全方位的责任落实，构筑起一道坚不可摧的医院感染防线。

篇五：《院内感染工作计划》

本计划为一份基于合规性与风险管理的医院感染工作计划，旨在确保我院所有医院感染管理活动全面符合国家法律法规、部门规章、行业标准和技术规范，并建立一套系统性的风险预警、评估与应对机制。

第一部分：法规与标准符合性保障计划

一、核心目标
确保医院在组织管理、制度建设、操作执行等各方面，百分之百符合《中华人民共和国传染病防治法》、《医院感染管理办法》、《消毒技术规范》、《抗菌药物临床应用管理办法》等核心法规标准的要求。

二、符合性核查与整改
1. 建立《医院感染管理法规标准符合性自查清单》：由感控科牵头，将国家及地方现行所有相关法规、标准、规范的核心条款，分解为可逐条核对的检查项目。
2. 开展年度全面自查：每年初，组织全院各相关部门（医、护、药、技、后勤等），对照自查清单，开展一次拉网式的符合性自查。
3. 形成问题整改台账：对自查中发现的不符合项，逐一登记，明确责任部门、责任人、整改措施和完成时限，形成台账，由感控科追踪督办，直至销号。
4. 动态更新与持续学习：感控科负责密切关注国家新颁布或修订的感控相关法规标准，及时更新自查清单，并组织全院学习培训，确保全员知法、懂法、守法。

三、重点制度落实专项行动
1. 《医院感染诊断标准》执行强化行动：
– 措施：组织全院临床医师进行《医院感染诊断标准》的再培训和考核。感控科在进行病例监测时，严格按照国家标准进行判定，并对诊断不一致的病例与临床进行沟通、反馈，统一诊断标准。
2. 《消毒与灭菌技术规范》执行保障行动：
– 措施：对消毒供应中心、内镜中心、口腔科、手术室等重点部门的消毒灭菌流程进行全面梳理，确保其操作流程、设备参数、效果监测完全符合国家规范。对全院使用的消毒产品进行资质审核和备案，杜绝使用不合格产品。
3. 《医疗废物管理条例》执行监督行动：
– 措施：与总务科联合，对医疗废物的分类、收集、包装、暂存、转运的全链条进行合规性检查。重点检查医疗废物分类的准确性、包装容器的规范性、交接记录的完整性。

第二部分：医院感染风险管理与应急预案

一、核心目标
建立主动的风险识别、评估、预警和控制体系，有效预防和应对医院感染暴发等突发公共卫生事件，将风险损失降至最低。

二、风险识别与评估
1. 建立常态化风险巡查机制：感控专职人员每日深入临床一线，不仅查找已发生的感染病例，更要主动识别潜在的感染风险点，如：建筑施工区域的防尘措施、新开展医疗技术的感控流程、特殊患者群体的感染风险等。
2. 开展年度医院感染风险评估：每年末，医院感染管理委员会组织多部门专家，从建筑布局、设备设施、医疗流程、人员技能、管理制度等多个维度，对全院进行一次全面的医院感染风险评估，识别出本年度的十大高风险环节或因素，并进行风险等级排序。
3. 运用风险管理工具：推广使用失效模式与效应分析（FMEA）等前瞻性风险分析工具，对高风险诊疗流程（如血液透析、新生儿护理）进行系统分析，识别潜在的失效模式，并提前制定预防性控制措施。

三、风险预警与监测
1. 建立多点触发的预警系统：
– 临床预警：规定临床科室若在短期内发现3例及以上同种感染或同种病原体感染的聚集性病例，必须立即上报感控科。
– 检验科预警：检验科若发现特殊耐药菌（如VRE、VRSA）或罕见病原体，或短期内某一病区同种病原体检出率异常增高，需立即向感控科和临床发出预警。
– 症状监测预警：在门急诊和病房，开展对发热、腹泻、皮疹等特定症候群的监测，以及时发现潜在的传染病暴发苗头。
2. 设定预警阈值：根据历史数据，为重点部门、重点感染（如SSI）的发生率设定预警值，一旦监测数据超过阈值，立即启动调查程序。

四、应急预案与演练
1. 完善应急预案体系：修订和完善《医院感染暴发应急预案》、《不明原因传染病应急预案》、《多重耐药菌暴发控制预案》等一系列应急预案，确保预案的科学性、针对性和可操作性。
2. 明确应急响应流程：预案中应明确从预警信号发出到启动响应、组织调查、采取控制措施、信息上报、解除响应的全过程流程图和各部门职责。
3. 定期组织应急演练：每年至少组织一次医院感染暴发应急演练（可采用桌面推演或实战演练的形式），检验预案的有效性、各部门的协调能力和人员的应急处置能力。演练后进行复盘总结，对预案和流程进行持续优化。

五、职业安全与防护风险管理
1. 落实标准预防原则：将标准预防作为全员必须遵守的基本原则，要求所有医务人员在接触任何患者的血液、体液、分泌物时，都采取适当的个人防护。
2. 建立职业暴露报告与处理流程：制定清晰的针刺伤、锐器伤、黏膜暴露等职业暴露后的紧急处理、风险评估、预防性用药和随访监测流程，并对全员进行培训。
3. 保障防护用品供应：建立个人防护用品（PPE）的常规储备和应急储备制度，确保在日常工作和突发事件中，防护用品能够充足、及时地供应。

本计划将法律合规作为医院感染管理的底线，将风险管理作为提升管理水平的抓手，旨在构建一个既能满足监管要求，又具备强大风险抵御能力的现代化医院感染管理体系。